一、 诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

尪痹是因先天禀赋不足，或因劳力过度，或因病人体虚以致营卫气血不足，正气亏虚。如居处潮湿阴冷，冒雨涉水，或劳后当风取冷，或汗后冷水淋浴等，内虚湿邪由体表侵入，流走于关节、经络、肌肉之间，与气血相搏结，以致气血运行不畅发生痹证，甚至导致关节变形，丧失劳动能力。由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、沉僵为特点的疾病。

2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

（1）1987年美国风湿病学会装订的“类风湿关节炎分类标准”

①晨僵至少1小时（≥6周）。

②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）。

③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）。

④对称性关节炎（≥6周）。

⑤皮下结节。

⑥手X线改变。

⑦类风湿因子阳性。

有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

（2）2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”

A：受累关节

-1个大关节（0分）

-2—10大关节（1分）

-1—3小关节（有或没有大关节）（2分）

-4—10小关节（有或没有大关节）（3分）

-超过10个小关节（至少一个大关节）（5分）

B：血清学（至少需要1项结果）

-RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分）。

-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）

-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）

C：急性期反应物（至少需要项结果）

-CRP和ESR均正常（0分）

-CRP和ESR异常（1分）

D：症状持续时间

-<6周（0分）     

 -≥6周（1分）

注：在A—D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。

 

（二）症候诊断

1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。

2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

    4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

    5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉膶，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。

6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱。

 

二、治疗方案

     梁氏除痹汤方剂组成：羌活10g独活10g、当归16g、川芎10g、地黄20g、芍药20g、肿节风30g、寻骨风20g、制川乌10g(先煎)、乌梢蛇30g（先煎）、地龙20g、苍术16g、防己10g、甘草6g。具体应用加减法：气虚加黄芪、红参、白术;热痹关节红肿热甚，地黄为生地，芍药为赤芍，加羚羊角骨，桑枝，生石膏，忍冬藤；阳虚加熟附子、鹿角片，桂枝；阴虚加玉竹、知母；疼痛剧烈加雷公藤6-8g（先煎）,有胃部不适加砂仁木香等理气和胃之品。凡达到临床疗效显著以上者，在一疗程后均与除痹汤辨证加减立方配制成散剂或膏剂持续服用4-6个月以巩固疗效，

2、方解

   治风先治血，血行风自灭，本方运用当归、川芎、白芍药、熟地黄四物汤补血行血；羌活独活散表寒、祛风湿、利关节、止痛以疗外感风寒湿邪。苍术入足阳明、太阳经，燥湿健脾、祛风湿，行瘀；防己祛风湿，止痛，利水消肿。制川乌性味辛、苦，热，能散在表之风邪，逐在里之寒湿，温经通痹止痛之功较大。乌梢蛇味甘，性平，归肝、脾经，善行走窜具有祛风湿，通经络，熄风止痉的功效；地龙长于通行经络；肿节风和寻骨风均有祛风除湿、活血通络、止痛功效；甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药。全方合用，有较强的祛风散寒除湿通痹止痛功效。

3、功能、主治、用法、用量

   功能: 祛风散寒、除湿通痹、活血止痛

   主治：通治因风寒湿三气杂至，致气血瘀滞，证见身重而痛，四肢拘挛，甚则走窜疼痛，或手足麻木、关节畸形等。引起关节、肢体等处出现酸、肿胀、痛、麻、重及屈伸不利等证。

   煎服方法：加冷水1500毫升，先煎制川乌和乌梢蛇，余药先浸泡，沸后文火煮40分钟后加入余药煮沸后半小时，取500毫升，置至微温，分2次服，6-8小时1次，口服给药，每天一剂。2月为一个疗程。

 

（二）辨证选择中成药

    1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射，例如注射用鹿瓜多肽等。

2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中成药，例如医院制剂三虫镇痛胶囊，参马壮骨胶囊和一些针剂如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

 

（三）针灸疗法

根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。

 

（四）外治法

1、透药疗法：以医院制剂离子导入定向给药，每日一次。

2、外用可用消痛膏贴敷。

3、中药熏洗：红花、白芷、忍冬藤、鸡血藤为基础方，辨证加药，水煎取1000ml，熏洗半个小时。

 

（五）调摄与护理

1.心理调摄

    帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心，防止七情刺激。

2.饮食起居调摄

    忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累，以清淡为宜，定时定量。

3.护理

    （1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。

缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。

 

三、疗效评价

    中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；

（一）临床治愈：关节肿痛消失，关节功能至少恢复到I级，主要理化指标正常，疗效平均指数降低90%以上。

（二）显效：多数关节肿痛减轻，关节功能至少恢复到Ⅱ级，主要理化指标接近正常，疗效平均指数降低60%以上。

（三）有效：多数关节肿痛减轻，，主要理化指标趋向好转，内风湿活动基本控制，关节活动逐渐恢复，疗效平均指数降低30%以上。

（四）无效：病情无减轻，主要理化指标无好转，疗效平均指数不足30%或出现负值（即加重）。