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妊娠合并内科疾病系列科普（七）| 孕期皮肤瘙痒—小心妊娠期肝内胆汁淤积症！

发布时间： 2024-11-15 10:45

来源：罗定市妇幼保健院

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• 妊娠期肝内胆汁淤积症为妊娠中晚期特发性疾病，病因不明。
• 临床表现以皮肤瘙痒，血清总胆汁酸升高为特征。
• 主要危及胎儿，增加早产、死胎及新生儿窒息风险。
• 熊去氧胆酸为治疗的一线用药。

【病因】

目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传、免疫及环境等因素有关。

1、雌激素：ICP多发生在妊娠晚期、多胎妊娠、卵巢过度刺激病史及既往使用口服避孕药者，以上均为高雌激素水平状态。高雌激素水平可能与雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性有关。雌激素可使Nat-K+-ATP酶活性下降，导致胆汁酸代谢障碍；或使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胆汁流出受阻；或作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。

2、遗传和环境因素：流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季。此外，ICP发病率也有显著的地域区别、家族聚集性和复发性，这些现象表明ICP可能与遗传和环境有一定关系。

【对母儿的影响】

1.对孕妇的影响 ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，可导致产后出血。

2.对胎儿及新生儿的影响由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染。此外，尚有不能预测的突发的胎死宫内、新生儿颅内出血等。

【临床表现】

1、瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状，70%以上的患者在妊娠晚期出现，少数在妊娠中期出现。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般始于手掌和脚掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，瘙痒症状常出现在实验室检查异常结果之前，多于分娩后24~48小时缓解。

2、黄疸：10%~15%患者出现轻度黄疸，多在瘙痒2~4周后出现，一般不随孕周的增加而加重，多数表现为轻度黄疸，于分娩后1~2周内消退。

3、皮肤抓痕：ICP不存在原发皮损，因抓挠瘙痒皮肤导致出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。

4、其他少数孕妇出现上腹不适，恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛及轻度脂肪痢，但症状一般不明显或较轻，精神状况良好。

【诊断】

根据典型临床症状和实验室检查，ICP诊断并不困难。但需排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病如痒性毛囊炎、妊娠期丘疹皮肤炎、肾功能异常、糖尿病等。

1、临床表现：孕晚期出现皮肤瘙痒，少数人有黄疸等不适，分娩后瘙痒症状迅速消失。

2、实验室检查
（1）血清胆汁酸测定：血清总胆汁酸(total bile acid,TBA）测定是诊断ICP的最主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。空腹血清TBA≥10μmol/L伴皮肤瘙痒是ICP诊断的主要依据。

（2）肝功能测定：大多数ICP 患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的2~10倍，一般不超过1000U/L，ALT较 AST更敏感；部分患者γ谷氨酰转移酶（GGT）升高和胆红素水平升高，血清胆红素水平的升高以直接胆红素为主。分娩后肝功能多在4-6周恢复正常。

（3）病毒学检查：诊断ICP应排除病毒感染，需检查肝炎病毒、EB 病毒及巨细胞病毒感染等。

（4）肝脏超声：ICP患者肝脏无特异性改变，但建议检查肝脏超声排除有无肝脏及胆囊的基础疾病。

3、ICP分度对ICP的严重程度进行分度有助于临床管理，常用的指标包括血清总胆汁酸、肝酶水平、瘙痒程度以及是否合并其他异常。总胆汁酸水平与围产结局密切相关。
（1）轻度：①血清总胆汁酸10~39.9μmol/L；②主要症状为瘙痒，无其他明显症状。

(2）重度：①血清总胆汁酸≥40μmol/L；②症状严重伴其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生儿窒息死亡史等。满足以上任何一条即为重度。

【鉴别诊断】

ICP需与非胆汁淤积所引起的瘙痒性疾病，如皮肤病、妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒等鉴别。妊娠早期应与妊娠剧吐，妊娠晚期应与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子痫前期和HELLP综合征、糖尿病等鉴别，需要完善血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、泌尿系统和肝胆超声等检验、检查项目辅助鉴别诊断。

【治疗】

治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，延长孕周，改善妊娠结局。

1、一般处理：每1~2周复查肝功能及胆汁酸水平了解病情及治疗反应。

2、胎儿监测建议通过胎动、电子胎心监护（EFM）及超声检查等密切监测胎儿情况。胎动是评估胎儿宫内状态最简便的方法，胎动减少、消失等是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。孕32周起可每周检查NST。测定胎儿脐动脉血流收缩期与舒张期比值（S/D值）对预测围产儿预后有一定意义。产科超声用于监测胎儿生长情况以及胎心监护不确定时的生物物理评分。

3、降胆汁酸治疗：熊去氧胆酸为ICP一线用药，15mg/（kg·d）分3~4次口服。瘙痒症状和生化指标多数可明显改善。治疗期间根据病情每1~2周检查一次肝功能，监测生化指标的改变。

4、辅助治疗：
（1）促胎肺成熟：地塞米松可用于有早产风险的患者。
（2）改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。
（3）预防产后出血：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，可补充维生素K，每日5~10mg，口服或肌内注射。

参考资料：
《妇产科学》第9版人民卫生出版社主编：谢幸孔北华段涛
《妊娠合并内科疾病诊治》人民军医出版社主编：窦学术司毅于凤
《妊娠期和哺乳期用药手册》人民卫生出版社主编：郑彩虹
《内科学》第9版人民卫生出版社主编：陈灏珠钟南山

罗定市妇幼保健院内科简介

我科现有内科医师4名，其中副主任医师 1名，主治医师3名，均有上级医院专科进修经历。

诊疗范围：

成人及孕妇、哺乳期妇女急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、胃炎、胃肠炎、甲状腺功能异常、糖尿病、高血压、乙型肝炎、、动脉粥样硬化所致心脑供血不足等内科疾病。

我院拥有1.5T磁共振、16排螺旋CT、三维彩超、DR等各项常用检验、检查项目，能满足大部分患者的就诊需求。

内科门诊：门诊②号楼一楼（夜间门诊请到住院部7楼内科医生办公室）

内科住院部：住院楼7楼

联系电话：3782966

医生简介

张南山：主治医师，科组长，毕业于广东医学院临床医学专业，本科学历。临床工作20年，经验丰富。曾于南方医科大学附属南方医院进修胃肠镜专业，擅长消化内镜。

罗华继：主治医师，1999年毕业于广东医学院医疗系，2017年曾到中山大学附属第一医院普内科进修。从事临床工作20余年，擅长内科疾病（如冑炎、胃溃疡、肺炎、支气管炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等）及妊娠合并内科病的诊治。

梁荣辉：主治医师，毕业于广东医学院临床医学专业，毕业后从事内科及妊娠合并内科工作。

陈允：副主任医师，2001年开始参加医疗工作，曾于罗定市人民医院重症监护室，心内科，呼吸科，急诊科进修，擅长成人内科常见病如心脑血管疾病，气管炎，胃炎及妊娠合并内科疾病如妊娠期高血压，妊娠期糖尿病等的诊治。

文章：内科张南山陈允
排版：院办
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【妇幼健康科普】

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